AtiveVida - QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE DESCONFORTO CORPORAL

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Questionário

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Idade (anos)

Peso (Kg)

Altura (cm)

Por favor, marque a região (segmento) do diagrama do corpo humano abaixo onde você sente desconforto/dor. Em seguida, tome como base a escala progressiva de desconforto/dor (abaixo) e assinale o número que você acha correspondente ao grau de intensidade sentido deste desconforto/dor. Por favor, mesmo que você não tenha tido problemas em qualquer parte do corpo, marque como o grau de intensidade "1" (nenhum desconforto/dor).

Intensidade
1	2	3	4	5
Nenhum Desconforto / Dor	Algum Desconforto / Dor	Moderado Desconforto / Dor	Bastante Desconforto / Dor	Intolerável Desconforto / Dor
Escala progressiva de desconforto / dor

Tronco

Pescoço (0)
1	2	3	4	5

Costas-médio (3)
1	2	3	4	5

Região cervical (1)
1	2	3	4	5

Costas-inferior (4)
1	2	3	4	5

Costas-superior (2)
1	2	3	4	5

Bacia (5)
1	2	3	4	5

Lado Esquerdo

Ombro (6)
1	2	3	4	5

Braço (8)
1	2	3	4	5

Cotovelo (10)
1	2	3	4	5

Antebraço (12)
1	2	3	4	5

Punho (14)
1	2	3	4	5

Mão (16)
1	2	3	4	5

Coxa (18)
1	2	3	4	5

Joelho (20)
1	2	3	4	5

Panturrilha (22)
1	2	3	4	5

Tornozelo (24)
1	2	3	4	5

Pé (26)
1	2	3	4	5

Mapa de regiões corporais

Lado Direito

Ombro (7)
1	2	3	4	5

Braço (9)
1	2	3	4	5

Cotovelo (11)
1	2	3	4	5

Antebraço (13)
1	2	3	4	5

Punho (15)
1	2	3	4	5

Mão (17)
1	2	3	4	5

Coxa (19)
1	2	3	4	5

Joelho (21)
1	2	3	4	5

Panturrilha (23)
1	2	3	4	5

Tornozelo (25)
1	2	3	4	5

Pé (27)
1	2	3	4	5

Você já teve qualquer incômodo, como dor, desconforto, entorpecimento, nos últimos 30 dias, nas regiões do corpo mencionadas abaixo?	Você já teve qualquer incômodo, como dor, desconforto, entorpecimento, nos últimos 12 meses, nas regiões do corpo mencionadas abaixo?	Nos últimos 12 meses você deixou de realizar suas atividades normais (no trabalho, em casa, lazer), por causa de incômodos nas regiões do corpo mencionadas abaixo?
1. Cabeça Não Sim	1. Cabeça Não Sim	1. Cabeça Não Sim
2. Olhos (ambos/cada) Não Sim	2. Olhos (ambos/cada) Não Sim	2. Olhos (ambos/cada) Não Sim
3. Pescoço Não Sim	3. Pescoço Não Sim	3. Pescoço Não Sim
4. Ombros Não No ombro direito No ombro esquerdo Em ambos	4. Ombros Não No ombro direito No ombro esquerdo Em ambos	4. Ombros (ambos/cada) Não Sim
5. Cotovelos Não No cotovelo direito No cotovelo esquerdo Em ambos	5. Cotovelos Não No cotovelo direito No cotovelo esquerdo Em ambos	5. Cotovelos (ambos/cada) Não Sim
6. Punhos/Mãos Não No punho/mão direito No punho/mão esquerdo Em ambos	6. Punhos/Mãos Não No punho/mão direito No punho/mão esquerdo Em ambos	6. Punhos/Mãos (ambos/cada) Não Sim
7. Costa superior (dorsal) Não Sim	7. Costa superior (dorsal) Não Sim	7. Costa superior (dorsal) Não Sim
8. Costa inferior (lombar) Não Sim	8. Costa inferior (lombar) Não Sim	8. Costa inferior (lombar) Não Sim
9. Quadril/Nádega Não Sim	9. Quadril/Nádega Não Sim	9. Quadril/Nádega Não Sim
10. Uma ou ambas as pernas Não Sim	10. Uma ou ambas as pernas Não Sim	10. Uma ou ambas as pernas Não Sim
11. Um ou ambos os pés Não Sim	11. Um ou ambos os pés Não Sim	11. Um ou ambos os pés Não Sim

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Dados do colaborador Empresa

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INFORMAÇÕES PESSOAIS

Tronco

Lado Esquerdo

Lado Direito

Problemas músculo esqueléticos

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